肾肿瘤分良性和恶性,并非所有的肾肿瘤都为恶性,肾良性肿瘤也很常见。譬如肾错构瘤就是一种多见的肾良性肿瘤,专业学名叫肾血管平滑肌脂肪瘤,顾名思义是血管、平滑肌、脂肪组织杂乱构成的一个实性肿物,因而我们习惯称之为肾错构瘤。 一部分专家倾向认为它是良性的真性肿瘤,也有人把它归为类瘤样畸形,具体生长机制不清,多认为是脂肪因子异常激活所导致的脂肪细胞异常增殖所形成。良性为主,很少恶变。因为只有肿物生长很大压迫周围组织或是肿瘤破裂出现症状才被发现,但近些年来随着医学影像学的发展和人们对健康体检的重视,检出率逐渐升高。由于肾脏位置在我们人体腹腔深处,它的前方是腹腔脏器,后方是强韧的腰背肌群,加之错构瘤生长缓慢,小于4厘米的绝大多数错构瘤患者除了影像学证据而没有明显的临床症状,这部分患者占了很大比例。4厘米以上的错构瘤患者,多伴有腰痛腰胀,特别巨大的因为瘤体生长过快、瘤体内不成熟的血管破裂或外力碰撞导致瘤体自发破裂的风险很高,这也是较大肾错构瘤最严重的危害,我们对这样的患者治疗相对积极一些。 对于一个肾良性肿瘤患者来说,我们主要根据患者的症状、肿瘤大小以及评估肿瘤破裂风险来制定下一步的治疗方案。 对于直径4厘米以下的无症状患者,自发性破裂的风险不大,建议密切观察,定期行B超监测肿瘤大小的变化; 如果瘤体直径大于4厘米,且肿瘤增大较快,怀疑存在恶变时,建议尽早手术治疗; 对于瘤体巨大,虽无症状,但自发破裂风险很高的患者,最好积极处理,可先行介入栓塞瘤体血管,然后行手术切除,这样可以降低术中出血的风险。 手术方式以腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术为主,这样既能保留患侧残留肾的肾功能,同时腹腔镜手术创伤小、愈合快、住院时间短,它已成为大部分患者手术治疗的首选,基本取代了经腹切口的手术治疗。
1.病理肾血管平滑肌脂肪瘤系一种发生于肾间叶组织的良性肿瘤。多为双侧性和多发性,肿瘤边界清楚,但无包膜,质地较软,呈圆形或椭圆形,直径为3~20cm不等。肿瘤切面呈灰白色至黄色,取决于平滑肌和脂肪的比例,常伴有新旧出血灶。肿瘤可向肾外生长,侵犯肾周脂肪组织和局部淋巴结。镜下见肿瘤由成熟的脂肪、管腔扭曲而壁增厚的血管和呈囊状排列的平滑肌组成。细胞核有异型,染色质丰富,可见核分裂相。2.临床表现和诊断多发生于青壮年,平均年龄41岁,女性比男性多见。多数无症状,体积大者以肿块为主,可因出血、血尿、腰痛和高血压就诊。双侧受累时可致肾功能不全。临床报道有肿瘤向腹腔破裂而以急腹症就医者。静脉尿路造影对小肿瘤可无阳性发现,肿瘤较大时可致肾盂肾盏受压变形,但无破坏征象。由于肿瘤内含有脂肪组织,B超和CT有助于与肾癌鉴别,B超为不均匀的强回声团块,CT为不均匀的低密度灶(CT值为负值)。肾血管造影有不规则的肿瘤血管,多数为小动脉瘘,无肾癌常见的动静脉瘘。3.治疗对直径小于4cm的肿瘤可长期随访,不做处理。肿瘤较大并有症状时,可行选择性肾动脉栓塞和手术切除。手术应最大限度地保留肾组织,可行肿瘤剜除或肾部分切除。对单侧巨大肿瘤、症状重、患肾功能破坏严重,或并发严重大出血,对侧肾脏确实无潜在肿瘤存在可能者,可考虑行肾切除术。
3-4厘米大小的肾错构瘤可出现自发或轻微外伤后出血。出血量多少与治疗密切相关。少量出血没有症状多被忽视掉,大量出血可引起严重休克,如不及时治疗会出现严重后果甚至死亡。 如知道自己患有肾错构瘤应时刻警惕出血的风险,如突发发腰痛、头昏、出汗口干、虚脱心率加快等失血或休克症状时应紧急就医,并告诉医生肾错构瘤的事情。一般经过抗休克等保守治疗,出血停止。待血肿消退后再择期手术治疗错构瘤。如保守治疗出血不能停止则需要做选择性肾动脉栓塞或紧急手术了,具体怎么治疗这就要看当时的病情和医院的条件了。
膀胱癌的化疗分为两种,一种是经尿道膀胱肿瘤电切/激光手术后的灌注化疗,另外一种是肌层浸润性膀胱癌的全身化疗。多数人应该是指的前面一种,膀胱灌注化疗。 膀胱灌注化疗是将化疗药物稀释后经尿管注射入膀胱,让化疗药物在膀胱粘膜作用,杀灭脱落的癌细胞,预防肿瘤复发、种植转移等。一般来说不良反应比全身化疗小很多,几乎没有全身的不良反应,对年龄,身体等没有过多的要求。 需要注意的是: 1、灌注前几个小时尽量少饮水,以免尿液产生过快,过度稀释药物,或者尿液太多憋不够药物作用的时间; 2、如果有尿频尿急尿痛、血尿等情况,暂不宜灌注,灌注之前可查尿常规,如果有明显的感染,暂停灌注。 3、药物灌注以后可正反及两侧卧位7-15分钟,以使得药物在膀胱每一个部位充分作用。 4、严格注意药物灌注时间,由于每种药物灌注时间不同,如吡柔比星半小时,羟喜树碱2小时,不要觉得时间越长越好,尤其是吡柔比星等药物,千万不要超过规定时间,否则药物作用深度过度会引起严重的化学性膀胱炎,会引起严重的尿痛、尿频,并且短时间无法康复。 5、灌注结束前半小时可开始大量饮水,产生更多的尿液冲洗膀胱以及尿道,以免药物过多的残留在尿道引起刺激征。 6、按照医生制定的计划进行灌注化疗,按照医生制定的计划进行膀胱镜复查,某种意义上说,复查比灌注更为重要。 7、在操作熟练的正规医院进行灌注,以减少手术后反复尿道操作引起尿道狭窄的几率。 8、如果有排尿困难,尿线变细,血尿等,及时就诊。
☆1.膀胱癌术后为什么一定要做膀胱镜检查?是否有其他检查可以替代膀胱镜? 非肌层浸润性膀胱癌电切术后约15-50%患者会出现复发,且大多在2年内复发。定期膀胱镜检查能有效、及时发现复发的小肿瘤,这样再
肾上腺功能不全由糖皮质激素缺乏引起伴或不伴有盐皮质激素以及性激素的减低,根据病因可分为肾上腺本身病变引起的原发性或下丘脑-垂体轴病变导致的继发性两种类型,其临床表现为乏力,劳累,纳差,腹痛,体位性低血压等。既往肾上腺皮质功不全是一种致命性的机能紊乱,直到1949年人工合成皮质激素的出现加之随后对这种机能紊乱认识的深入,使得患者的到良好的诊治,然而,对于单侧肾上腺切除的患者,其肾上腺皮质功能却鲜有关注,在临床实践中我们关注到此类患者术后早期(3天内)常出现发热,乏力,劳累,纳差,体位性低血压等皮质功能不全的症状,经短期皮质激素治疗后症状缓解。皮质醇由肾上腺皮质束状带分泌,受垂体前叶分泌的ACTH的调节,而ACTH的分泌受下丘脑CRH和VP的调节。在正常健康人皮质醇呈脉冲式分泌,血液中皮质醇浓度存在生理节律,清晨时(06:00-08:00)含量最高,正常健康人清晨血清皮质醇最高(10-20ug/dL),午夜时含量最低。若清晨血清皮质醇浓度低于3ug/dL高度提示皮质功能不全,同样的,晨8:00唾液皮质醇含量低于0.18ug/L也高度提示肾上腺功能不全可能。而尿中皮质醇浓度与血清皮质醇浓度无相关性,因此对诊断皮质功能不全无帮助。皮质功能不全时,血清皮质醇往往低于正常值下限,血清ACTH升高,然而,有部分患者虽然血清皮质醇在正常值范围,但其数值与疾病的严重程度不相称,急性疾病如术后应激状态下若血清皮质醇<9ug/dL,则应考虑急性皮质功能不全。在症状和体征方面几乎所有的皮质功能不全的患者均会出现劳累、乏力、纳差、恶心呕吐的症状,88-94%患者出现直立性低血压,12%患者头晕,部分患者出现发热。但因皮质功能不全症状不具特异性,导致易于诊断和治疗延误。在胚肺形成早期皮质激素可调节表面活性物质的基因转录。在后期具有增加肺表面活性物质量的功能。此外,糖皮质激素在胎肺发育的不同阶段对表面活性物质蛋白基因转录和表达具有不同的影响,因此,皮质功能不全患者低氧合的发生是否与肺泡表面活性物质减少相关值得进步研究。在生化方面,皮质功能不全可导致钠从尿液中流失,此外抗利尿激素和血管紧张素Ⅱ的增加导致自由水清除减少而出现低钠血症,高钾血症由醛固酮含量减少,导致滤过减少和酸中毒,10%-20%患者出现轻至中度的高钙血症,贫血,轻度嗜酸性及淋巴细胞以及转氨酶升高,皮质功能不全可出现低血糖表现,并可导致1型糖尿病患者的胰岛素用量减低。慢性的皮质功能不全还可出现皮肤及粘膜(肘,指关节,手掌皱着,唇和颊粘膜)的色素沉着,色素沉着的机制为循环中高水平的CRH刺激皮肤的黑皮质素受体1引起的。需要强调的是患者出现皮质功能不全有急性肾上腺危象征兆时应及时静脉给予激素,可选的激素有氢化可的松和醋酸可的松,二者药效无对比研究,但醋酸可的松需要在肝11β-HSD-1的作用下转化为氢化可的松发挥作用,此外,值得注意的是外源性类固醇激素的摄入如口服泼尼松、地塞米松或者吸入氟替卡松会对血清皮质醇的数值产生干扰,我们的给药经验是氢化可的松首次静滴应用100mg,第2天50mg,第三天50mg,三天后皮质功能不全的劳累、乏力、纳差、发热症状均得以缓解并直接停药,停药后症状未反弹。 因此,若单侧肾上腺切除术后的患者若出现劳累、乏力、纳差、发热、白细胞升高、低血压、低氧合时注意排查是否存在皮质功能不全,若存在需给予皮质激素短期治疗,此外,可能由于对侧肾上腺代偿作用,这种皮质功能不全仅呈一过性表现。
1、手术切口的处理。肾上腺微创手术切口微、创伤小、伤口愈合快。出院后部分病人拔管的那个创口可能愈合的慢,出院后2-3天/次,可以到当地医院换药。尤其是肥胖病人回家后还是要注意保护切口,预防感染及创口脂肪液化。创口多为可吸收线缝合,大部分病人术后不需要拆线。建议创口彻底愈合后再洗澡,或者回家后洗澡时可以使用防水创可贴临时遮挡创口。2、注意肾上腺激素不足的表现。绝大多数患者术后健侧肾上腺功能可以完全代偿,不会出现激素不足的表现。但是一部分患者术后可能出现激素不足,尤其是库欣综合征病人,多为不明原因的发热,恶心,心慌,乏力不适,少言寡语,上午较重,下午症状较轻。如患者出现上述症状,建议及时到附近医院急诊。这种不足发生率虽极低,但因为情况危急,需要患者及家属注意观察。3.严格监测血压,药物控制血压。大部分以高血压为主诉的肾上腺患者术后血压需要逐步调整恢复,此恢复过期短则个把月,长则半年以上,术后需要严格监测血压,根据医生医嘱药物控制血压。切不可做完手术就感觉彻底康复了,再不注意血压了,或者一看血压恢复正常了,随随便便停药了。就像我们反复和患者强调的,术后血压是一定可以改善的,但需要严格监控。身体是自己的,对血压的重视也是为自己身体的负责!术后注意定期复查,在医生根据病人血压指导下逐步减药、停药。4、正常饮食,切忌过补。肾上腺微创手术创伤小,恢复快,术后建议正常饮食,不需过多使用补品。且大部分肾上腺病人都患高血压,术后建议低盐、低脂饮食。5、逐渐调整生活节奏,逐步恢复正常。微创手术对患者还是有一定损伤,术后应注意逐步恢复。一方面要注意预防感冒,手术后病人抵抗力低,过去有病人出院一回家后就发烧,家属以为又出了什么问题,其实是病人刚刚恢复,长途坐车一受凉感冒的原因,所以注意预防。另一方面,患者恢复是循序渐进的过程,记忆比较深的是有一位退休阿姨,术后一周就跳广场舞了,结果出现迟发性的术野血肿,所以建议术后逐步过渡,逐渐恢复正常。恢复期因人而异,一般术后4周即可逐步恢复。6.注意术后积极随访复查。手术成功及康复出院意味着疾患的去除,但每一位病人具体情况不同,需要根据出院记录要求按时复查。如遇特殊情况,或者发现某种病情越来越重,记得及时来院就诊。
各种输尿管手术、经输尿管碎石取石术、经皮肾穿刺碎石等术后,均常规留置双J管,即输尿管支架管,可达到支撑、引流的目的,帮助术后恢复。医嘱拔管之前须注意以下几点: 1. 多饮水。每天饮水2000毫升以上,不但可以防止感染,还可以避免双J管壁结石形成。 2.避免腰部剧烈活动。剧烈活动腰部可能造成双J管与组织摩擦,造成出血炎症。也不要突然下蹲或站起,因为重力原因会使双J管移位脱出。改变体位时,动作要慢。 3.不能憋尿。正常人输尿管末端在膀胱开口是具有抗返流功能的,这样膀胱内的尿液就不能沿着输尿管返回到肾脏。留置双J管后,相当于将肾盂和膀胱通路打开了,当膀胱内尿液增多,尿液就可以顺着双J管回到肾脏,容易造成泌尿系感染 ,长期尿液回流压迫肾盂还会影响肾功能。 4. 要记住自己身体里有一根双J管!请按医生的要求,术后及时来院膀胱镜下拔除。具体留置时间因人而异,需遵医嘱。一般来说在三至六周。时间长了,双J管会长结石,导致无法拔管。 5.置管后可能会有尿痛甚至血尿情况,多数属于正常现象,一般不需处理,如果出现明显的血尿或发热、腰痛等,建议及时来院检查处理。
各种输尿管手术、经输尿管碎石取石术、经皮肾穿刺碎石等术后,均常规留置双J管,即输尿管支架管,可达到支撑、引流的目的,帮助术后恢复。医嘱拔管之前须注意以下几点:1. 不能憋尿。正常人输尿管末端在膀胱开口是具有抗返流功能的,这样膀胱内的尿液就不能沿着输尿管返回到肾脏。留置双J管后,相当于将肾盂和膀胱通路打开了,当膀胱内尿液增多,尿液就可以顺着双J管回到肾脏,容易造成泌尿系感染 ,长期尿液回流压迫肾盂还会影响肾功能。2. 多饮水。每天饮水3000毫升以上,不但可以防止感染,还可以避免双J管壁结石形成。3. 避免腰部剧烈活动。剧烈活动腰部可能造成双J管与组织摩擦,造成出血炎症。也不要突然下蹲或站起,因为重力原因会使双J管移位脱出。改变体位时,动作要慢。4. 要记住自己身体里有一根双J管!请按医生的要求,术后及时来院膀胱镜下拔除。具体留置时间因人而异,需遵医嘱。一般来说在三至六周。时间长了,双J管会长结石,导致无法拔管。5.置管后可能会有尿痛甚至血尿情况,多数属于正常现象,一般不需处理,如果出现明显的血尿或发热、腰痛等,建议及时来院检查处理。
各种输尿管手术、经输尿管碎石取石术、经皮肾穿刺碎石等术后,均常规留置双J管,即输尿管支架管,可达到支撑、引流的目的,帮助术后恢复。医嘱拔管之前须注意以下几点:1. 不能憋尿。正常人输尿管末端在膀胱开口是具有抗返流功能的,这样膀胱内的尿液就不能沿着输尿管返回到肾脏。留置双J管后,相当于将肾盂和膀胱通路打开了,当膀胱内尿液增多,尿液就可以顺着双J管回到肾脏,容易造成泌尿系感染 ,长期尿液回流压迫肾盂还会影响肾功能。2. 多饮水。每天饮水2000毫升以上,不但可以防止感染,还可以避免双J管壁结石形成。3. 避免腰部剧烈活动。剧烈活动腰部可能造成双J管与组织摩擦,造成出血炎症。也不要突然下蹲或站起,因为重力原因会使双J管移位脱出。改变体位时,动作要慢。4. 要记住自己身体里有一根双J管!请按医生的要求,术后及时来院膀胱镜下拔除。具体留置时间因人而异,需遵医嘱。一般来说在三至六周。时间长了,双J管会长结石,导致无法拔管。5.置管后可能会有尿频、尿急、尿痛甚至血尿情况,多数属于正常现象,一般不需处理,如果出现明显的血尿或发热、腰痛等,建议及时来院检查处理。